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Sangrado Obstétrico VI-2

 

Sangrado obstétrico vi-2

Juan V. Llau

La hemorragia postparto sigue siendo la principal causa de mortalidad materna evitable. Desde su definición existe controversia, habiéndose dado como válidas las siguientes: (1) pérdida sanguínea superior a 500 ml en las primeras 24 horas tras el parto vaginal o superior a 1000 ml tras cesárea; (2) una hemorragia que determine la disminución del hematocrito más de un 10% de valor pre-parto; (3) cualquier sangrado que implique (o pueda implicar si no se resuelve) signos de inestabilidad hemodinámica en la madre.

Su incidencia se sitúa en torno al 2-3% de todos los partos, la mortalidad asociada es significativa, de forma que en los países desarrollados se estima que puede haber 1-2 fallecimientos maternos por hemorragia post-parto por cada 100.000 partos. Debe destacarse que en muchos de los casos no existen factores de riesgo asociados que puedan identificarse, considerándose que hasta el 80-90% de los casos que terminan en exitus podrían ser evitados.

Etiología

Tras el alumbramiento, las fibras musculares del miometrio que rodean a las arterias espirales sufren una contracción y retracción importante que determina el cese del sangrado de forma fisiológica. Las causas más frecuentes de que este mecanismo fisiológico no sea efectivo son la atonía uterina (factores de riesgo principales gestación múltiple, feto macrosómico, leiomiomatosis, atonía uterina previa), alteraciones placentarias (placenta previa, placenta retenida, placenta ácreta), laceraciones en el tracto genital inferior o rotura uterina, y alteraciones de la coagulación (como factor de riesgo más importante en este caso tenemos el síndrome HELLP). No es infrecuente que se asocien más de un factor y que la atonía uterina sea a la vez una causa y un efecto de la propia hemorragia uterina.

Manejo de la hemorragia post-parto

El manejo adecuado se debe iniciar ya antes del propio parto, como prevención de la aparición posterior de la hemorragia: administración de oxitocina, clampaje inmediato del cordón umbilical, tracción suave para la extracción de la placenta con “contra-tracción” uterina.

Las medidas de control de primera línea de la hemorragia propiamente dicha incluyen la exploración y vaciamiento de la cavidad uterina, el masaje uterino, la administración de uterotónicos (oxitocina, prostaglandinas) y la puesta en marcha de la logística adecuada para una eventual reanimación agresiva con fluidoterapia, oxigenoterapia, administración de hemoderivados y eventual revisión quirúrgica. Este primer escalón permite el control en un 90 % de los casos.

En el segundo escalón de tratamiento están las medidas quirúrgicas que se dividen, a su vez, en medidas de tipo conservador (ligaduras arteriales selectivas, embolización arterial, etc.) con la ventaja de preservar la fertilidad, pero con el riesgo de ser menos efectivas que las medidas quirúrgicas radicales (histerectomía).

Control de la coagulación

En los casos de hemorragia post-parto es muy frecuente la asociación de alteraciones de la coagulación, en general secundarias a la gravedad de la hemorragia, al consumo de factores que se produce y a la hemodilución consecuencia de la fluidoterapia empleada en la reanimación.

El manejo de esta situación incluye el aporte de hemoderivados (hematíes, plasma fresco y plaquetas) para devolver la capacidad de coagulación a la sangre, junto a otras medidas farmacológicas de apoyo. Entre estas últimas se encuentran los agentes antifibrinolíticos con aprotinina, de dudosa eficacia en estos casos, y la posibilidad de administración de rFVIIa, que se ha considerado un fármaco pan-hemostático universal y que ha demostrado su eficacia en casos de hemorragias postparto que no han respondido a la terapia antes descrita.

 

   
   
 
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Con la colaboración de Novo Nordisk